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お客様情報を入力して下さい。


※今回はサンプルなので、半分程度の項目は、あらかじめ入力値をいれてあります。画面一番下の「確認」ボタンを押すと、さらに入力が必要な項目が分かります。入力エラーがなくなると次の画面に進めます。

*は必須項目  
【メールアドレス】 入力例:yamada123@blue.plala.or.jp
【お名前】 入力例:山田 花子
【フリガナ】 入力例:ヤマダ ハナコ
【ご住所】 入力例:新潟市中央区学校町通1番町602番地1 (※部屋番号迄入力下さい)
【お電話番号】入力例:0123-45-6789、080-7755-1234等(※日中連絡がとれる電話番号を入力下さい)
【灯油配達実績】 ※過去一度でも弊社(〇×灯油店)からの灯油配達実績が
【口座振替契約の有無】 ※現在弊社(〇×灯油店)との郵便局か銀行の口座振替契約が
【その他】 入力例:「5年ほど前に一度だけ配達してもらったことがあります。コンビニの裏手の犬小屋が目印です。」など

初回注文受付
*は必須項目  
【配達希望日】  ※一週間先まで指定可能。土日祝日OK。
【午前/午後指定】
【ホームタンク】 (←入力時にチェック必要)
※満タンか又は100リットル以上(又は文字列で1万円分等)でお願い致します。

リットル (100ℓ以上)
(例:「例:1万円分入れて下さい等」)
【ポリ缶】 (←入力時にチェック必要)
※ポリ缶のみの配達は、2缶(36リットル)以上でお願い致します。
数量指定
【その他】 入力例:「その日は午後2時には家に戻ると思うので、それ以降でお願いします。」など

   以下の「ご利用約款」に同意の上お申込みください

       



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